患者,男性,45岁,体检发现右肺下叶肿物。在我院就诊CT见右肺下叶背段肿物,下叶基底段小结节。胸部PET检查提示均为恶性,纵隔淋巴结未见转移。头颅、腹部、骨骼未见转移表现,心肺功能好。决定行胸腔镜肺叶切除,手术顺利,术后恢复好,病理诊断为腺癌F3N0M0。伤口情况CT片
胃食管反流病(gastro-esophageal reflux disease, GERD)是病理性胃食管反流及其并发症的统称,是一种常见的消化道疾病,近年来受到广泛的关注。GERD的发病率各家报道不一,大多国外报道认为发病率在6%~10%,发病高峰年龄在60岁至70岁之间。如果按此推算我国至少有7000~8000万人受到此病的困扰。GERD及其合并症有着多种多样的症状和临床表现,包括食管症状和食管外的表现,主要的症状如下:1. 烧心:烧心是胃食管返流病最常见的症状,为酸性反流物对食管上皮下感觉神经末梢化学刺激所致,表现为上腹部或胸骨后的一种温热感或烧灼感,典型情况下多出现于进食后1~2小时,某些刺激性的食物可诱发烧心发作。在美国有将近50%的成人主诉每个月至少有一次烧心,超过1/4的成人每个月至少服用三次抗酸药。由此可见GERD的发病率有可能比我们目前所知的还要高。2. 反胃:反胃是指患者在无恶心、干呕、腹部收缩、用力的情况下,胃内容物上溢,涌入口咽部。空腹时反胃为酸性胃液反流称为反酸。反胃或反酸是GERD常见的症状之一,有大约40%的GERD病人发生。3. 吞咽困难:吞咽困难也是GERD的常见症状。早期为炎症刺激引起食管痉挛所致,晚期可因食管下段狭窄出现持续的吞咽困难。吞咽困难在GERD患者中的发生率大约为30%左右。4. 胸痛:胸痛在GERD中也有较高的发生率,所有非心源性胸痛的病人中有60%以上与胃食管反流病有关。5. 慢性咳嗽:慢性咳嗽是指咳嗽症状持续3周以上,经常规检查治疗效果不佳且病因不明者。GERD是慢性咳嗽最常见的原因之一,占慢性咳嗽原因的10—20%,其中以咳嗽为GERD唯一临床症状占40%左右。6. 咽喉部症状:GERD可以引起多种咽喉部的症状,主要包括:咽部异物感、发音困难、咽喉部疼痛、颊部烧灼感、慢性声音嘶哑等,许多病人以此为主诉就诊。7. 其他症状:GERD还可以有其他一些临床表现如:胃肠胀气、嗳气、多涎、间歇性大便潜血等,值得注意的是儿童大便潜血可能是GERD的唯一表现。胃食管反流病初期表现轻微,但可以通过一系列的病理变化引起多系统的损伤,引起多种其他疾病,可以说是一种源头性疾病,主要包括:1. 呼吸系统疾病:GERD能够引起多种呼吸系统疾病,主要包括:支气管哮喘、肺不张、吸入性肺炎、肺脓肿、支气管扩张、慢性支气管炎以及肺纤维化等。2. 消化系统疾病:GERD可以引起反流性食管炎、Barrett食管、食管腺癌等消化系统疾病。胃食管反流导致的食管黏膜破损称为反流性食管炎(reflux esophagitis RE)。我国已经制定了反流性食管炎的内镜诊断及分级:0级 正常(可有组织学改变);1级 点状或条状发红、糜烂,无融合现象;2级 有点状或条状发红、糜烂,并有融合,但并非全周;3级 病变广泛,发红、糜烂呈全周性,或有溃疡。反流性食管炎的基本病理改变为:食管鳞状上皮增生、黏膜固有层乳头向表面延伸、上皮层内中性白细胞和淋巴细胞浸润、黏膜糜烂或溃疡形成肉芽组织形成和(或)纤维化、Barrett食管。显而易见GERD可以导致食管溃疡、狭窄、短食管及Barrett食管。目前最受关注的是GERD和Barrett食管及食管腺癌的关系。Barrett食管被认为是长期慢性胃食管反流的结果,并且是食管腺癌的癌前病变,大约12%的GERD患者在食管远端发生Barrett食管的改变,大约10%的Barrett食管患者会发展为食管腺癌与正常人相比发生食管腺癌的几率要高30~125倍。3. 胃—心综合症:胃—心综合症又名Roemheld syndrome,是Roemheld于1912年首先报道的,是由食管或贲门痉挛、胃黏膜脱垂、胃后壁穿孔等引起的一系列消化系统症状及心前区痛。主要表现为左侧胸痛或压迫感,可向左肩放射,偶尔引起心绞痛样发作。GERD可引起此种症状,其原因可能是在原有冠心病基础上通过神经反射加重了冠脉痉挛。4. 耳鼻喉科疾病:GERD可引起多种耳鼻喉科疾病,如:慢性鼻窦炎、慢性中耳炎、血管舒缩性鼻炎、喉炎、喉部接触性溃疡或肉芽肿、声带结节、声门下狭窄、咽炎、咽喉部鳞癌等。5. 腐蚀性牙齿损伤:GERD尤其是无明显症状的GERD可因长期的酸反流腐蚀牙齿造成损伤,与之相关的症状有口腔烧灼感、牙齿过敏、咬合不佳、本体感觉障碍等,Schroeder等曾报道在20名GERD患者中有11名并发腐蚀性牙齿损伤。6. 睡眠呼吸暂停综合症:国外已有许多学者证实,睡眠呼吸暂停综合症与GERD之间有较强的相关性,但两者见的真正关系是互为因果还是仅仅有相同的易感因素,现在还不清楚,需要进一步的研究。7. 反流性性交障碍:胃食管反流症状在性交时出现影响性交,称为反流性性交障碍。Kirk报告,有77%的患有GERD的女性病人在性交时出现令人困扰的烧心症状,但大多在适当的治疗后有所缓解。综上所述,GERD发病率较高,有可能引起多种其它疾病,是一种源头性疾病,对患者的健康造成严重损害,甚至威胁生命,应该对其加以重视,对患者进行准确的诊断和适当的治疗。但目前不但患者对GERD不了解、不重视,许多医生对此也认识不够,使许多GERD患者得不到良好的诊治,失去最佳的治疗时机。胸外科医生应该重视GERD,对其进行更加深入的了解和研究,以便最大限度的为患者解除病痛。
口咽性吞咽困难可由多种病因引起,包括神经系统疾病、肌肉病变、结构异常、感染等。自1951年Kaplan首次报道应用环咽肌切开术治疗一例脊髓灰质炎的病人取得较好的疗效后,环咽肌切开术被广泛应用于治疗各种病因所致的口咽性吞咽困难。一、 口咽性吞咽困难吞咽过程分为口腔准备期、咽期、食管期,其中任何环节的异常,无论是食管本身或食管外病变引起的结构异常,食管本身或伴全身疾病引起的动力异常,均可引起吞咽困难。可根据部位分为口咽性和食管性吞咽困难,口咽性吞咽困难表现为一开始吞咽就有困难,食团难以进入食管阻塞于咽喉腔。由于口咽部和吞咽、呼吸、发音功能都有密切的关系,口咽性吞咽困难可以包括三个方面的表现:食团难以被从口咽部推进到颈段食管;食团被阻后出现咽口反流、咽鼻反流;食团滞留咽喉部引起呛咳、误吸、构音障碍。口咽性吞咽困难是一种较常见的症状,尤其是在老年人中多见,有报道在50岁以上的人群中有16%~22%曾出现过口咽性吞咽困难。其病因多样主要包括以下几类:1. 神经系统疾病:几乎任何中枢神经系统的疾病都可能引起口咽性吞咽困难,包括脑血管病变、肿瘤、脊髓灰质炎、帕金森病等许多种疾病,某些周围神经病变如迷走神经损伤等也可引起口咽性吞咽困难。神经系统病变由于破坏了舌、软腭、喉、会厌、咽和食管上括约肌等结构的精细协调而产生症状,其中脑血管意外最常见。在单侧半球脑血管意外后两周86%的病人吞咽功能是正常的,但如果病变累及双侧半球、脑干或面积较大就极有可能导致严重持续的吞咽困难。2. 肌源性疾病:无论是运动终板还是肌纤维本身的病变都可能引起口咽性吞咽困难,常见的有:重症肌无力、多发性肌炎、口咽部肌肉萎缩等。3. 食管上括约肌功能障碍:如环咽肌失弛症、Zenker憩室。4. 局部病变:如咽部炎症、肿瘤。5. 其他:口咽性吞咽困难可以是胃食管反流引起的的一种生理防御反应;可以在头颈部手术后或放疗后出现。二、 食管上括约肌(UES)的解剖和生理食管上括约肌在功能上定义为咽和颈段食管间的腔内高压带。其生理作用在于防止空气在吸气时进入消化道和阻止食管内容物反流至下咽造成误吸。食管上括约肌在吞咽时短暂开放以允许食团进入食管,在打嗝和呕吐时开放以允许气体和胃内容物通过。UES在解剖上由软骨和肌肉组成,环状软骨从前方一直延伸到后方后壁内面还包括勺状软骨和勺内肌,侧壁及后壁由肌肉组成包括环咽肌、咽下缩肌、食管口侧纵形肌。一般认为环咽肌是执行UES功能的主要肌肉,因此UES经常被认为就是环咽肌。环咽肌从环状软骨的后外侧发出,由直径25-35μm的横纹肌纤维组成,形成一水平的肌性环,但其肌纤维方向并不严格平行。与大多数横纹肌不同环咽肌富含弹性结缔组织,与结缔组织骨架连接,含有快收缩和慢收缩两种肌纤维以后者为主,其最适初长是静息长度的1.7倍,这些特性使环咽肌可以保持静息张力并在受力时可以伸展开放。现有的研究证实:UES的峰压和环咽肌部位一致而食管口侧纵形肌从组织学上不具备括约肌的特性;环咽肌而不是咽下缩肌持续保持基础的张力,在吞咽时开放,肌电活动与UES的压力改变相关;因此大部分学者均认为环咽肌是UES功能的基础[10]。食管测压的结果显示UES高压带位于咽开口以下,长约2-4cm。在解剖上高压带与软骨和肌肉组成的下咽结构相对应,包括:环状软骨、勺状软骨、咽下缩肌和环咽肌,而环咽肌仅仅长1cm左右,不可能形成2-4cm的高压带。结合食管造影的结果有的学者认为环咽肌构成了UES的下1/3,咽下缩肌构成其上2/3,UES的开放包括环咽肌和咽下缩肌的松弛,同时喉应向前上运动。三、 环咽肌切开术的手术适应症食物进入食管要求口咽部肌肉产生适当的推力、喉向前向上运动、食管上括约肌适时的开放三者结合,而环咽肌切开术仅仅可解决环咽肌开放的问题,因此环咽肌切开术不能解决所有的口咽性吞咽困难,其理想适应症是:1. 由于食管上括约肌不能开放引起的口咽性吞咽困难2. 病人口咽对食团有充分的推力,食团在口咽通过顺利3. 喉的运动正常或接近正常4. 没有严重的胃食管反流5. 没有构音障碍、失语6. 脑血管意外的病人应该在观察6个月以后手术在术前检查中动态食管钡餐造影是应用最为广泛、最经典的方法。可以方便的观察到咽和食管上括约肌的异常,在吞咽过程中钡剂占据下咽50%以上或食管上括约肌部位钡剂滞留可以认为是食管上括约肌开放异常。但对咽蠕动的评价不够敏感。食管测压近年来应用越来越多,它可以提供量化的数据,评价协调性和松弛性是否异常。但目前大多学者认为静息压的测定没有意义,因为正常值和异常值的范围有一定的重叠,而且静息压的测定受应激、睡眠、呼吸等多种因素的影响,正常值本身也有争议。不过有的学者认为测压的准确性可以达到90%高于动态食管钡餐造影,两者同时应用更有指导意义。有关环咽肌切开术的禁忌症文献不多,一般认为口咽无力推进食团是绝对禁忌。四、 手术操作环咽肌切开术是一个成型手术,多数作者都采用以下方法病人仰卧位,全身麻醉,头偏向右侧。左侧胸锁乳突肌前缘切口,将胸锁乳突肌游离后向后外侧牵拉,切断肩胛舌骨肌、甲状腺中静脉、甲状腺下动脉,暴露气管和食管。保护好喉返神经,向前牵拉气管和食管,暴露食管后壁。在后正中线上辨认出环咽肌,从环咽肌下缘下2cm开始切开肌层,直至甲状舌骨膜水平全长约6cm.。向一侧游离肌瓣并切除,避免日后肌层愈合。有学者推荐更广泛的切除但并未得到公认。五、 手术并发症一般认为环咽肌切开术是一个比较安全的手术,术后并发症不多如伤口感染、暂时性声带麻痹、咽或食管瘘即使发生也都比较容易处理。但在较早期的文献中围手术期死亡率曾高达20%左右,进一步分析发现这其中大部分病人均伴有严重的呼吸功能障碍、肺通气功能和咳嗽、咯痰功能低下,术后大多死于肺部感染。在后来加强了对病人的筛选,并发症发生率大大降低。六、 手术疗效环咽肌切开术对大部分口咽性吞咽困难可有一定的疗效。Loizou等为25例运动神经性疾病导致口咽性吞咽困难的病人进行了手术,有15例病人得到了不同程度的好转。Poirier等的40例神经源性疾病导致口咽性吞咽困难的病人中有20例术后吞咽困难消失,有7例术后吞咽困难改善。另外他对1996年前的英文文献作了总结,其中:脑血管病变86例,显著改善22例,中度改善35例;肌萎缩侧索硬化55例,显著改善25例,中度改善14例;球麻痹和假性球麻痹22例,显著改善1例,中度改善8例;其他中枢神经系统病变66例,显著改善6例;创伤12例,显著改善3例,中度改善1例;周围神经系统病变21例,显著改善7例,中度改善3例。总的来说在符合适应症的病人中大约有75%的病人可能得到不同程度的改善。七、 一些替代方法目前有一些环咽肌切开术的替代方法,目的是在更小的创伤下打开食管上括约肌,改善吞咽困难。主要包括:内镜激光环咽肌切开术,适用于一般情况差、风险大的患者;气囊扩张,在怀疑环咽肌纤维化时应用可能效果最好;肉毒素注射,可经皮或经内镜进行,应用于环咽肌不松弛的患者,创伤小可在局部麻醉下进行;都尚在尝试阶段,还不能取代常规的环咽肌切开术。综上所述:各种病因所致的口咽性吞咽困难中,如果口咽部肌肉可产生适当的推力、喉向前向上运动基本正常而食管上括约肌开放障碍,环咽肌切开术是一种较为成熟、效果好、并发症发生率低的治疗方法,但需认真筛选病例。另外虽然传统上称为环咽肌切开术但从手术操作可以看出实际上包括了咽下缩肌和食管上段纵行肌一部分,称为食管上括约肌切开术可能更加合理。
气胸就是胸膜腔内气体积聚引起肺萎陷,根据发病原因分为:自发性气胸、外伤性气胸和医源性气胸。自发性气胸又分为:原发性和继发性两种。前者是指患者没有已知的肺部疾病,后者是指临床或X线证据表明患者有肺部疾病。原发性自发性气胸最常见的原因是胸膜下小肺大疱破裂,休息与运动时都可以发生,常见有吸烟习惯身材瘦高的年轻男性,有一定家族倾向。稍多见于右侧,不到10%的患者可以发生双侧气胸,大约25%可以复发,同侧复发出现第二次气胸后,出现第三次气胸的机率超过50%。临床表现与肺萎陷程度相关,大部分表现为急性胸痛和呼吸困难。有2-3%的病人可出现张力性气胸,5%的病人可以出现血胸从而可能危及生命。治疗方法与复发率 观察 30% 胸穿 20-25% 闭式引流 20-30%胸内注射四环素20-25% 胸内注入滑石粉 7% 手术2%手术方法 现在一般都采用胸腔镜手术,在患侧胸腔做3个长约1.5CM的小切口,切除肺大疱并且摩擦胸膜,使胸膜腔闭锁,手术创伤小,疗效确实。手术适应证 首次发作 持续漏气 肺不能复张 双侧气胸 血气胸 处于缺乏医疗设施的环境 张力性气胸 合并单发肺大疱 再次发作同侧复发 对侧发生气胸继发性自发性气胸可以继发于多种疾病,治疗方法和疗效根据基础肺疾病而定。